Presentación de proyecto CNL

15

Febrero, 2024

Noticias E3A

Los incidentes de múltiples víctimas intencionados (IMVI) son un problema de salud pública que pese a su diferente etiología tienen lugar a nivel mundial. En los países occidentales, y más concretamente en España, las acciones terroristas de múltiples tipos de motivación han sido una desgracia a la que los diferentes servicios de emergencias se han tenido que enfrentar a lo largo de las últimas décadas. Los diferentes cambios de técnicas, tácticas y procedimientos (TTP) de los grupos terroristas con capacidad de acción en nuestro país, han supuesto un auténtico problema en la capacidad de adaptabilidad de los diferentes servicios respondientes cada vez que se producía un incidente de estas características. Esta vulnerabilidad ha venido dada fundamentalmente por la falta en España de un procedimiento estandarizado de actuación ante IMVI con la suficiente capacidad de adaptabilidad a cambios de TTP y que asumiera definitivamente un cambio de paradigma asistencial a las víctimas de estos atentados.

«El documento de consenso Victoria y por lo tanto sus principios rectores, están adoptados por diferentes SEM en España, lo que demuestra que es un modelo viable de ejecutar…»

Introducción

En base al estado actual del conocimiento, así como al planteamiento del problema expuesto, el objetivo fundamental fue:

  1. Proponer un documento de consenso sobre la cadena de supervivencia táctica civil en España.
    • Establecer el concepto de cadena de supervivencia táctica civil en España.
    • Desarrollar un consenso en la cadena de supervivencia táctica civil en España en IMVI.
    • Revisar las competencias asociadas y formación de los intervinientes en la cadena de supervivencia táctica civil en España.

    En este estudio se pretendió conseguir un consenso, entendiendo este como un “acuerdo producido por consentimiento entre todos los miembros de un grupo o entre varios grupos” (Real Academia Española, 2020). En este sentido el documento de consenso que se estableció en el presente estudio tuvo lugar bajo la iniciativa científica del Grupo de Trabajo de Enfermería Militar perteneciente a la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

    En cuanto al desarrollo del estudio, cabe destacar que se implementó el método Delphi en dos fases diferenciadas: (i) definición de problema y (ii) equipo coordinador, panel de expertos y rondas de aportaciones.

    La primera fase consistió en una revisión integradora de la literatura, realizada en 2017, con el fin de conocer el estado de la cuestión sobre la temática de estudio, para ello se estableció la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son las recomendaciones de atención sanitaria ante un IMVI?

    Tras la fase conceptual, a través de la revisión de la literatura, el equipo coordinador elaboró un breve cuestionario con el fin de dar respuesta a: ¿Cuáles son las recomendaciones de atención sanitaria ante un incidente con múltiples víctimas intencionado en España?

    Se diseñó un guion del cuestionario conformado por tres categorías:

    1. Aspectos a tener en cuenta en incidentes con múltiples victimas intencionados.
    2. Estrategia preventiva y de actuación.
    3. Estratificación por niveles de los intervinientes e interacción en la cadena de supervivencia táctica civil.

     

    Entrenamiento de bastón BONOWI

    Panel de Expertos

    Para la elaboración del documento, el equipo coordinador, seleccionó a un total de 32 expertos pertenecientes a 7 diferentes grupos de trabajo de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias y a 15 instituciones públicas, quienes aceptaron voluntariamente a participar en el estudio. Todos estos expertos tenían refutada experiencia en diferentes ámbitos que comprenden desde la asistencia médica de emergencias prehospitalarias, hasta diferentes perfiles de las FFCCS, fuerzas armadas, asistencia hospitalaria e investigadores en el campo de las emergencias sanitarias. Estos amplios perfiles de los expertos, permitió tener una visión del conjunto de todos los diferentes intervinientes que pueden concurrir en un IMVI.

    Rondas de aportaciones

    • Cada una de las cinco rondas de aportaciones, permitieron que paulatinamente y hasta alcanzar un consenso, emergieran diferentes subcategorías que dieron respuesta a las diversas inquietudes planteadas en el cuestionario inicial.
    •  Primera ronda: el equipo de coordinación remitió el guion a todos los integrantes del panel de expertos. Tras recibir el guion, todos ellos lo cumplimentaron con sus aportaciones tras un periodo de dos semanas y lo hicieron llegar al equipo coordinador. El equipo coordinador, integró en un documento las aportaciones de cada uno de los expertos según cada categoría consultada.
    • Segunda, tercera y cuarta ronda: tras la integración, se realizó una nueva ronda de evaluación del documento resultante, donde cada uno de los participantes indicaba si estaba o no conforme con cada una de las aportaciones integradas por categoría, si alguna de ellas fue valorada con disconformidad, el experto que así lo hizo, realizó las aportaciones o modificaciones necesarias sobre dicho punto para considerar su conformidad con el mismo. De este modo se procedió consecutivamente en estas rondas, comprendiendo cada una de ellas periodos de trabajo de dos semanas. Destacando que en cada una de ellas participó la totalidad de los expertos consultados.

    Al finalizar cada una de estas rondas y previamente a integrar cada una de las nuevas aportaciones de los expertos , el equipo coordinador, realizaba un estudio estadístico mediante índice Kappa de Cohen (Cohen, 1960) para monitorizar el grado de consenso en cada categoría y del propio documento completo.

    Quinta ronda: al finalizar esta ronda de dos semanas de duración y con la participación también de la totalidad de los expertos, el equipo coordinador observa que no emergen nuevas aportaciones y que todos los expertos consultados han mostrado su conformidad con la totalidad de lo contenido en cada una de las categorías expuestas en el guion.

    El equipo coordinador, pudo observar cómo los expertos progresivamente aumentaban su grado de consenso a nivel de cada categoría y del documento en su conjunto en cada una de las rondas, no solo influenciados por estar de acuerdo o en desacuerdo con el texto de cada una de las categorías sino también por la incorporación progresiva de nuevos términos o conceptos a modo de subcategorías que a su vez eran desarrolladas.

    Análisis conceptual:

    • Aspectos a tener en cuenta en IMVI

    Si observamos este proceso en cada una de las categorías a lo largo de las rondas de trabajo, se puede apreciar como la primera categoría, correspondiente a los aspectos a tener en cuenta en IMVI, los conceptos relacionados con tirador activo, atropello masivo intencionado y presencia de artefactos explosivos, emergen desde el primer momento. Si bien será en la segunda y tercera ronda cuando aparecerán los desarrollos de asesino activo, síndrome AMOK e incidentes de naturaleza radiológica, nuclear, biológica y química, determinándose el consenso de esta categoría tras la cuarta ronda.

    • Estrategias preventivas y de actuación

    Respecto a la categoría de estrategias preventivas y de actuación, desde un primer momento se establece con claridad la necesidad de determinar los IMVI como un problema de salud pública, así como establecer tres niveles definidos como: prevención primaria, actuación secundaria y actuación terciaria. No obstante, en este momento solo quedan establecidos las necesidades formativas referidas a programas de control de hemorragias “stop bleeding” en el marco de la prevención primaria, la zonificación en tres niveles de amenaza directa, indirecta y evacuación, en el área de la actuación secundaria, y en el epígrafe de actuación terciaria, se define la necesidad de tratamiento definitivo y la activación del código trauma a nivel prehospitalario.

    En la segunda ronda, aparecen los términos de otras acciones formativas y concienciación a la población en la prevención primaria, y la activación precoz de procedimientos IMVI prehospitalarios en la actuación secundaria, siendo la prevención de secuelas el nuevo termino que aparece en esta ronda en la actuación terciaria.

    La tercera ronda, aporta la inclusión de planes de protección civil en la prevención primaria, el acrónimo AMHENAZA y los procedimientos de supresión: activa, pasiva grupal y pasiva individual en la actuación secundaria, desarrollándose, los programas de recuperación psicológica, los conceptos de acreditación de centros de referencia de atención al trauma y la creación de registros lesionales en el apartado de actuación terciaria. Objetivándose el consenso de esta categoría tras la cuarta ronda.

    • Estratificación por niveles de los intervinientes e interacción en la cadena de supervivencia táctica civil

    La tercera y última categoría, que hace mención a la estratificación por niveles de los intervinientes e interacción en la cadena de supervivencia táctica civil, refleja en una primera ronda claramente, el concepto de cadena de supervivencia táctica – civil y así mismo determina algunos intervinientes como son los ciudadanos y los SEM. En la segunda ronda se incluyen y desarrollan los equipos de asalto, en la tercera ronda se definen los EPRS y los EMTA, en la cuarta ronda se incluye el desarrollo de los ETR y los EMAET.

     

     

    Análisis estadístico del consenso:

    Tras la quinta ronda, el análisis estadístico de los resultados obtenidos como parte del proceso de monitorización del consenso anteriormente mencionado, concluye para todas las categorías y para el total del documento, un índice Kappa de Cohen (Cohen, 1960) de 1 y una escala de valoración del Kappa de “casi perfecto” (Cohen, 1960), por lo cual se pasa a considerar el documento como consensuado (McMillan, King, & Tully, 2016).

    Principios rectores del Consenso Victoria

    Principios rectores del Consenso Victoria I

    El Consenso Victoria I tiene el objetivo de desarrollar un documento similar al Consenso Hartford pero adaptado a la realidad asistencial española, estableciendo una cadena de supervivencia táctica civil ante IMVI basada en la evidencia científica disponible (Usero-Pérez, 2017). Tras analizar los resultados de cada una de las tres categorías plasmadas en la consulta a los expertos, podemos inferir que cada una de ellas respectivamente genera un principio rector del documento. Estos principios rectores son: 1) El análisis de las amenazas, 2) La modificación de paradigmas asistenciales ante IMVI mediante la promoción de un sistema de respuesta integrado público y sin fisuras que implique a la población, fuerzas de seguridad, fuerzas armadas, servicios de emergencias y centros de atención al trauma, y 3) El desarrollo de estrategias formativas para la implementación de actuaciones basadas en competencias de cada uno de los intervinientes implicados en el incidente.

    Análisis de las amenazas

     Aspectos a tener en cuenta en IMVI

    En la actualidad no existe ningún procedimiento estandarizado en España para su aplicación en IMVI entre los diferentes SEM y las fuerzas y cuerpos de seguridad de estado. Existe, por tanto, la necesidad de realizar una propuesta de actuación específica. Las características propias de los IMVI obligan a un cambio asistencial de la atención de estos incidentes, y es precisa una adaptación de las definiciones y los procedimientos que deben desembocar en una formación específica, adaptada a la rápida evolución de este tipo de incidentes (Bellamy, 1984; Eastridge et al., 2011; Hoffmann et al., 2015). Existen algunos conceptos y definiciones asociadas a estos ataques que deben considerarse de cara a la elaboración de los procedimientos operativos (Giménez-Mediavilla, Castillo-Ruiz de Apodaca, & González-Rodríguez, 2016; North Atlantic Treaty Organization, 2015; Real Academia Española, 2020; U.S. Department of Homeland Security, 2008).

    Intervención nocturna

    La modificación de paradigmas asistenciales ante IMVI mediante la promoción de un sistema de respuesta integrado público y sin fisuras que implique a la población, fuerzas de seguridad, fuerzas armadas, servicios de emergencias y centros de atención al trauma

    Estrategias preventivas y de actuación

    Los IMVI son un problema de salud pública que genera un aumento de morbimortalidad, discapacidad y secuelas físicas y psicológicas, así como una alteración del normal funcionamiento de la sociedad. Por ello se requiere un abordaje desde la estrategia de la prevención en sus diferentes niveles, destacando la importancia de la estrategia educacional y formativa en cada uno de ellos (Federal Bureau of Investigation, 2015). Atendiendo a la naturaleza del problema, las estrategias preventivas y de actuación irán encaminadas a la prevención primaria o actuación secundaria o terciaria.

    Intervención nocturna

    Prevención Primaria.

    Se define como aquella que debe ir orientada a formar a la población y a los profesionales de diversos ámbitos en programas de control de sangrado, así como a conocer qué actitudes deben llevarse a cabo ante una situación con un tirador activo o atentado terrorista. De aquí nace el concepto de “cadena de supervivencia en incidentes con múltiples víctimas intencionados”, dada la implicación e interrelación de todos los agentes intervinientes en este contexto, desde la población, primeros intervinientes y equipos especializados, hasta el centro hospitalario.

    Actuación Secundaria.

    Se trata de aquella que va orientada a la actuación precoz ante un contexto de amenaza o incidente, mediante la activación precoz de los planes de emergencia ante IMVI de las Comunidades Autónomas (CCAA) o los territorialmente competentes. El Consenso Hartford utiliza el acrónimo THREAT (Threat suppression, Hemorrhage control, Rapid Extrication to safety, Assessment by medical providers, and Transport to definitive care) para resumir las actuaciones a llevar cabo. Se propone su adaptación al castellano y la utilización del acrónimo AMHENAZA (Anular aMenaza, HEmorragia bajo control, No demorar extracción, Asistencia en Zona, Activar código trauma) (Bulger et al., 2014; Davenport et al., 2010; Gobierno de España, 2012, 2014; Haas et al., 2012; MacKenzie et al., 2010; National Registry of Emergency Medical Technicians, 2016; Ramly et al., 2016; Spijkers, Meylaerts, & Leenen, 2010; Stelfox, Khandwala, Kirkpatrick, & Santana, 2012; Turégano Fuentes et al., 2001). 

    zonas atención al herido

    CAD: cuidados bajo amenaza directa; CAI: cuidados bajo amenaza indirecta; Evacuación: Zona de Evacuación; EA: Equipos de Asalto; EPRS: Equipos de Primera Respuesta de Seguridad; ETR: Equipo Táctico de Rescate; EMTA: Equipo Médico Táctico Avanzado; EMAET: Equipo Médico de Apoyo a Entornos Tácticos; SEM: Servicios de Emergencias Médicas.

    zonas atención al herido

    De cara a anular la amenaza, se definen diferentes tipos de supresión: 1) Supresión activa, llevada a cabo exclusivamente por cuerpos y Fuerzas de Seguridad (respuesta al fuego, reducción de la amenaza, neutralización del enemigo); 2) Supresión pasiva grupal, mediante medidas de autoprotección (evacuación de las instalaciones, establecimiento de corredores de evacuación, creación de nido de heridos en una zona segura, y establecimiento de puntos de reunión e información a los afectados); y 3) Supresión pasiva individual, mediante la reducción de la silueta, la utilización de los elementos del terreno para la protección, reptación, giros, ocultación, evasión con otros afectados o evitando el enfrentamiento con el tirador.

    En la actuación secundaría habrá que tener en cuenta la zonificación según criterios de seguridad y la determinación de la zonificación asistencial según el nivel de seguridad. De cara al primer punto, las Fuerzas de Seguridad del Estado o los organismos competentes a tal efecto, serán los encargados de establecer los perímetros de seguridad y la zonificación según nivel de amenaza siguiendo sus procedimientos operativos preceptivos.

    En referencia a la determinación de la zonificación asistencial según nivel de seguridad, la asistencia sanitaria se verá supeditada siempre a la zonificación de seguridad. Esta asistencia sanitaria se estratificará en tres niveles: 1) Cuidados bajo amenaza directa (CAD), que describe la fase en la que existe una amenaza hostil directa y donde el riesgo de sufrir más heridos, tanto en la víctima como el rescatador, es muy alto, por lo que las intervenciones sanitarias serán mínimas, orientadas al control de la hemorragia de riesgo vital y las prioridades serán evitar más lesiones, neutralizar el fuego y reducir daños colaterales al público; 2) Cuidados bajo amenaza indirecta (CAI), fase en la que se establecen prioridades asistenciales en el trauma en una zona de mayor seguridad, tanto para la víctima como para el rescatador, centrándose la asistencia en el control de hemorragias, el manejo de la vía aérea, ventilación adecuada, estado hemodinámico, manejo de la hipotermia y estado neurológico; y 3) Evacuación, fase en la que se establecen los cuidados durante la evacuación al centro de atención sanitaria definitivo siendo el riesgo para el rescatador y la víctima bajo.

    Actuación terciaria.

    Está orientada a la prestación de los tratamientos definitivos en centros hospitalarios y a la recuperación de secuelas físicas y psicológicas de los afectados. En la actuación terciaria resulta fundamental la designación y acreditación oficial de centros de referencia para traumatizados según niveles (I, II, III y IV), así como la implementación de los códigos o procesos de atención al paciente politraumatizado de los SEM.

    Desarrollo de estrategias formativas para la implementación de actuaciones basadas en competencias de cada uno de los intervinientes implicados en el incidente

    Estratificación por niveles de los intervinientes e interacción en la cadena de supervivencia táctica civil.

    Los elementos intervinientes, así como sus acciones, se verán determinados por el nivel de amenaza. Este nivel de amenaza se conjugará con el acrónimo AMHENAZA para dar como resultado un proceso lógico de actuación.

    1. Fase de cuidados bajo amenaza directa (CAD).

    El interviniente inmediato son los ciudadanos que en el momento concreto se encuentran en el lugar del incidente y pueden prestar los primeros auxilios a las víctimas, así como trabajadores de los centros estratégicos y profesionales de seguridad privada. Es fundamental su entrenamiento en autoprotección y control de hemorragias con los medios que tengan a su disposición. Se debe desarrollar la formación idónea para alcanzar este objetivo y asegurar el acceso de la población al botiquín de control de sangrado, que deben situarse en lugares estratégicos.

    Actuaciones y competencias asociadas al interviniente inmediato

    Posteriormente, serán los “Primeros Intervinientes Profesionales I” los que desarrollarán su labor. Se consideran así al personal de las Fuerzas de Seguridad y Fuerzas Armadas. Se recomienda la intervención de Equipos de Asalto (EA) y Equipos de Primera Respuesta de Seguridad (EPRS), quienes formarían parte de intervinientes profesionales I.

    Actuaciones y competencias asociadas al interviniente inmediato

    2. Fase de cuidados bajo amenaza indirecta (CAI).

    En esta fase, participan los “Primeros Intervinientes Profesionales II”. Se consideran así al personal del Equipo Táctico de Rescate (ETR), Equipo Médico Táctico Avanzado (EMTA) y el personal del Equipo Médico de Apoyo a Entornos Tácticos (EMAET).

    Los ETR estarían conformados por Personal no facultativo (sanitario táctico) de las Fuerzas de Seguridad o de las Fuerzas Armadas, designados por procedimiento específicamente para ello. Su función sanitaría fundamental será la extracción segura del herido hasta la zona de amenaza indirecta, realizando las medidas básicas salvadoras de la vida y estableciendo los nidos de heridos tácticos necesarios a tal efecto. Esta figura podrá ser sustituida hasta su llegada, o si el incidente así lo precisa, por personal de los EPRS, con la formación específica necesaria.

    Actuaciones y competencias asociadas al interviniente inmediato

    ETR: Equipo Táctico de Rescate; START: Simple Triage and Rapid Treatment; RCP: resucitación cardiopulmonar; DEA: desfibrilador externo automático.

     

    Los EMTA estarían conformados por personal facultativo (enfermero y médico) y no facultativo (técnico en emergencias sanitarias) de las Fuerzas de Seguridad y/o Fuerzas Armadas, designados específicamente para ello. El EMTA podrá ser apoyado por el ETR si la situación lo permite o lo requiere.

    Los EMAET estarían conformados por personal facultativo (enfermero y médico) y no facultativo (técnico en emergencias sanitarias) de los SEM, designados y equipados específicamente para estos puestos. Podrán estar apoyados por los EMTA o los ETR si la situación lo permite o lo requiere.

    Actuaciones y competencias asociadas al interviniente inmediato

    EMTA: Equipo Médico Táctico Avanzado; EMAET: del Equipo Médico de Apoyo a Entornos Tácticos; START: Simple Triage And Rapid Treatment; IMVI: incidente con múltiples víctimas intencionado; RNBQE: Riesgo de naturaleza radiológica, nuclear, biológica y química.

     

     

    3. Fase de evacuación.

    En esta fase intervienen los SEM, incluyendo el personal facultativo (enfermero y médico) y no facultativo (técnico en emergencias sanitarias).

    Actuaciones y competencias asociadas al interviniente inmediato

    Se recomienda la aplicación de criterios consensuados sobre las actuaciones ante pacientes críticos en situaciones de IMVI (Lennquist, 2008), fundamentalmente en relación a las opciones de limitación de la estabilización in situ del paciente y la priorización de la evacuación a un centro útil.

    Otras consideraciones a tener en cuenta en la gestión prehospitalaria de estos incidentes son: 1) Estandarización de procedimientos e información de gestión de preavisos hospitalarios y gestión de camas; 2) Análisis post-evento (lecciones aprendidas) de la actuación de todas las agencias implicadas, incluidos los hospitales, siendo éste un aspecto fundamental para extraer conclusiones y mejorar posteriormente los procedimientos si fuese necesario; y 3) Establecimiento de un registro de lesiones en IMVI (único para los SEM y los hospitales).

     

    4. Profesionales de los centros de asistencia al trauma.

    El personal de los hospitales receptores ha de estar entrenado en la gestión de incidentes de múltiples víctimas de trauma grave y encontrarse en constante comunicación con los responsables prehospitalarios (código trauma) según los procesos asistenciales propios de cada CCAA, así como de los planes de urgencias y emergencias existentes. Igualmente, los hospitales receptores deben ser centros designados y acreditados para la atención al traumatizado grave.

    Las acciones formativas recomendadas en estos profesionales serán dos: asistencia al trauma (basadas en las acciones formativas Advance Trauma Life Support, Advance Trauma Care for Nurses, Pediatric Pre-hospital Care, Definitive Surgical Trauma Care, Definitive Anesthesia Trauma Care, entre otros), y la formación en triaje hospitalario ante escenarios IMVI.

    Los centros de asistencia definitiva deben implicarse en los planes formativos autonómicos, conocer los procedimientos y actuaciones extrahospitalarias y formar parte activa de simulacros conjuntos.

    5. Centros de coordinación.

    Los centros de coordinación suponen una herramienta eficaz en la gestión de la crisis al tener una visión de conjunto más amplia, sobre todo en incidentes multifocales. Al igual que en otras situaciones, deben estar preparados para dar instrucciones a los primeros alertantes, en cuanto a procedimientos de seguridad y primeras intervenciones salvadoras que deben realizarse antes de la llegada de los equipos de seguridad y asistenciales.

    El centro coordinador debe ser capaz, con la información que disponga, de dimensionar la respuesta del sistema, teniendo siempre presente que pueden aparecer nuevos focos y, por lo tanto, deberá preparar y prever la nueva respuesta, siendo preciso el establecimiento de planes de contingencia que permitan la reubicación de los recursos asistenciales de los SEM en caso de modificación de los perímetros de seguridad preestablecidos en el incidente por las Fuerzas de Seguridad.

    En cuanto a las conclusiones finales del Consenso Victoria destacamos que:

    • Ante la falta de procedimiento consensuado ante un IMVI en España, se ha desarrollado un documento de consenso.

     

    • El documento de consenso establece una cadena de supervivencia táctica civil ante IMVI centrado en la definición de competencias y formación de cada uno de los intervinientes, así como en la coordinación entre cada uno de ellos en las diferentes zonas de seguridad establecidas.

     

    • El documento se rige en 3 principios rectores que actúan a modo de pilares del documento. Estos principios rectores son:
      • Análisis de amenaza.
      • La modificación de paradigmas asistenciales ante IMVI mediante la promoción de un sistema de respuesta integrado público que implique a la población, fuerzas de seguridad, fuerzas armadas, servicios de emergencias y centros de atención al trauma.
      • Desarrollo de estrategias formativas para la implementación de actuaciones basadas en competencias de cada uno de los intervinientes implicados en el incidente.

     

    • El documento de consenso Victoria y por lo tanto sus principios rectores, están adoptados por diferentes SEM en España, lo que demuestra que es un modelo implementable y viable de ejecutar con un alto potencial de influencia positiva en la disminución de la mortalidad en IMVI.

     

    • La doctrina propuesta en el consenso ha sido reconocida como modelo operativo a recomendar ante IMVI por el Comité Iberoamericano de Medicina Táctica y Operacional, lo cual abala su capacidad de implementación internacional, con adaptaciones mínimas a nivel legislativo y geográfico.

     

    • La doctrina propuesta en el consenso ha sido adoptada dentro del temario de la especialidad complementaria de enfermería de urgencias y emergencias en operaciones del Ministerio de Defensa de España, lo que constata su consideración por las autoridades militares de este país como conocimientos fundamentales para el desempeño de la especialidad mencionada.

    Hablemos de El CAMINO para dar el mejor SERVICIO

    Cada semana te enviamos consejos y conceptos de desarrollo profesional.

    PDF, Infografías, Sanidad Táctica, Tiro…

    Cada semana.

    Semana que no estás, email que te pierdes.

    Te apuntas con un clic.

    Si no te gusta el contenido, te das de baja con un clic.

    Experto Universitario

    Sanitario de Combate en Operaciones

    Subscribe

    Más Artículos y Noticias